WNIOSEK ODZNACZENIOWY
o nadanie
.......................................................................................................................................
(wpisać nazwę odznaczenia)

NAZWISKO ................................................................IMIONA ....………………........................................
IMIĘ OJCA .................................DATA I MIEJSCE URODZENIA ...................………………...............
.......................................................................................................................................................…………….
STOPIEŃ WOJSKOWY (obecny) ...........................……..
UCZESTNIK DZIAŁAŃ BOJOWYCH – WETERAN II WOJNY ŚWIATOWEJ,
(jednostka i okres służby wojskowej w której był żołnierzem)
.............................................................................................……………………………………..................….
ADRES ZAMIESZKANIA ......................................................................................................……………..
kod                                   ulica, nr domu                                 miejscowość
UZASADNIENIE WNIOSKU:
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Miejscowość, data ......................................                                                                     ..........................................…
Podpis wnioskodawcy             

m.p.

OPINIA KAPITUŁY
.......... WNIOSEK ZASADNY                                                                                                                   ...............................
 m. p.                                                                           podpis                          
.......... BRAK PODSTAW                                                                                                                    Data ...................................